異位妊娠
當(dāng)受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育的異常妊娠過程，稱為異位妊娠（包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宮頸妊娠等），俗稱宮外孕（僅指子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內(nèi)）。
異位妊娠的發(fā)生率近年有上升趨勢。其中以輸卵管妊娠為最常見，占異位妊娠的95%左右。
輸卵管妊娠后，管腔狹小，管壁薄缺乏粘膜下組織，其基層亦遠(yuǎn)不如子宮肌壁厚與堅韌，妊娠時又不能形成完好的蛻膜，不能適應(yīng)胎兒的生長發(fā)育，因此，當(dāng)輸卵管妊娠發(fā)展到一定限度，可發(fā)生以下情況：輸卵管妊娠流產(chǎn)、輸卵管妊娠破裂、繼發(fā)性腹腔妊娠。
1、輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8周以后。受精卵種植在輸卵管黏膜皺襞內(nèi)，由于輸卵管妊娠時管壁蛻膜形成不完整，常易發(fā)生流產(chǎn)。若形成輸卵管完全流產(chǎn)，出血一般不多。若形成輸卵管不全流產(chǎn)，導(dǎo)致反復(fù)出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫或盆腔積血，量多時流入腹腔。
2、輸卵管妊娠破裂：多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病多在妊娠6周左右。短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血使患者陷于休克，亦可反復(fù)出血，在盆腔內(nèi)與腹腔內(nèi)形成血腫。輸卵管問質(zhì)部妊娠雖少見，但后果嚴(yán)重，其結(jié)局幾乎全為輸卵管妊娠破裂。由于此處血運(yùn)豐富，其破裂猶如子宮破裂，癥狀極為嚴(yán)重，往往在短時期內(nèi)發(fā)生大量的腹腔內(nèi)出血。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若內(nèi)出血停止，病情穩(wěn)定，胚胎死亡可逐漸吸收。但反復(fù)內(nèi)出血所形成的盆腔血腫不能及時消散，血腫機(jī)化變硬并與周圍組織黏連，則形成陳舊性宮孕。
3、繼發(fā)性腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，一般囊胚從輸卵管排出到腹腔內(nèi)，多數(shù)死亡，但偶爾也有存活者，若存活的胚胎絨毛組織排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育，繼發(fā)腹腔妊娠。
如果出現(xiàn)停經(jīng)、腹痛、陰道流血、腹部有包塊等癥狀，就要考慮是否存在異位妊娠的可能。異位妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵的著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與久暫等有關(guān)。首先，來看看受精卵有無破損的主要癥狀。
一、未破損型：由于孕卵在輸卵管著床發(fā)育，胞絡(luò)瘀阻，氣血運(yùn)行不暢，故形成一側(cè)包塊，壓痛隱痛。孕卵滯于子宮外，生長受阻，故陰道出血時瀝，脈弦滑為妊娠之征。
二、已破損型：指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂（一）休克型：孕卵停滯于子宮外，脹破脈絡(luò)，故突發(fā)下腹劇痛，絡(luò)傷血崩，陰血暴亡，氣隨血脫，致面色蒼白、四肢厥冷、冷汗淋漓、惡心嘔吐、煩躁不安、血壓下降或測不到，脈微欲絕或脈細(xì)無力。
（二）不穩(wěn)定型：輸卵管妊娠破裂后，時間不長，病情不穩(wěn)定，有再次發(fā)生內(nèi)出血的可能。脈絡(luò)破損，傷絡(luò)而血溢，血不循經(jīng)而成瘀，瘀血阻滯不通，腹痛拒按，壓痛反跳痛，陰道少量出血，腹痛逐漸減輕，血壓平穩(wěn)，脈細(xì)微。
（三）包塊型：輸卵管妊娠破裂時間長，腹腔內(nèi)出血已形成血腫包塊者。絡(luò)傷血溢于少腹成瘀、瘀積成癥，故血腫包塊形成。（陳舊性宮外孕）腹痛逐漸消失，可有下腹墜脹及便意感，陰道出血停止；舌質(zhì)黯或正常，苔薄白，脈細(xì)澀為瘀血內(nèi)阻。
一般來說，異位妊娠的主要癥狀如下：
1、停經(jīng)：大都有停經(jīng)6~8周。約有20%~30%患者無明顯停經(jīng)史，可能未仔細(xì)詢問病史，將不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為末次月經(jīng)，或由于月經(jīng)僅過幾天，不認(rèn)為是停經(jīng)。
2、腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂前，由于胚胎在輸卵管內(nèi)逐漸增大，輸卵管膨脹而常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。當(dāng)發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，患者突感一側(cè)下腹部撕裂樣痛，常伴有惡心嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，主要表現(xiàn)為下腹部疼痛，當(dāng)血液積聚于直腸子宮凹陷處時，出現(xiàn)肛門墜脹感。隨著血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部擴(kuò)散，血液刺激膈肌時，可引起肩胛部放射性疼痛。
3、陰道流血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色深褐，量少，一般不超過月經(jīng)量，少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)。流血可伴有蛻膜管形或蛻膜碎片排出。陰道流血系子宮蛻膜剝離所致。陰道流血一般常在病灶除去后，方能停止。
4、暈厥與休克：由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，重者出現(xiàn)休克。出血越多越快，癥狀出現(xiàn)也越迅速越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成比例。
5、腹部包塊：當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂所形成的血腫時間較久者，因血液凝固與周圍組織或器官（子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網(wǎng)膜等）發(fā)生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，可于腹部捫得。
由于輸卵管管腔或周圍的炎癥，引起管腔通暢不佳，阻礙受精卵孕卵正常運(yùn)行，使之在輸卵管內(nèi)停留著床發(fā)育，導(dǎo)致輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。導(dǎo)致異位妊娠的原因有以下幾種：
1、輸卵管炎癥可分為輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎，兩者均為輸卵管妊娠的常見病因。輸卵管黏膜炎嚴(yán)重者可引起管腔完全阻塞而致不孕，輕者輸卵管黏膜黏連和纖毛缺損影響受精卵的運(yùn)行受阻而在該處著床。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層，常造成輸卵管周圍黏連，輸卵管扭曲、管腔狹窄、管壁肌蠕動減弱，影響受精卵的運(yùn)行。淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及黏膜，而流產(chǎn)或分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎。
2、輸卵管手術(shù)輸卵管絕育術(shù)后若形成輸卵管再通或瘺管，均有導(dǎo)致輸卵管妊娠可能，尤其是腹腔鏡下電凝輸卵管絕育及硅膠環(huán)套術(shù)；因不孕經(jīng)接受過輸卵管分離黏連術(shù)，輸卵管成形術(shù)，如輸卵管吻合術(shù)、輸卵管開口術(shù)等；曾患過輸卵管妊娠的婦女，再次發(fā)生輸卵管妊娠可能大，不論是輸卵管切除或保守性手術(shù)后，再次輸卵管妊娠的發(fā)生率約為10%～20%。
3、放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）IUD與異位妊娠發(fā)生的關(guān)系，已引起國內(nèi)外重視。隨著IUD的廣泛應(yīng)用，異位妊娠發(fā)生率增高，其原因可能是由于使用IUD后的輸卵管炎所致。另一方面，由于放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的異物反應(yīng)，引起宮內(nèi)白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞大量聚集，改變了宮內(nèi)環(huán)境，妨礙了孕卵著床，但不能完全阻止卵子在輸卵管內(nèi)的受精和著床，因此使圈IUD者一旦妊娠，則異位妊娠機(jī)會相對增加。
4、輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管發(fā)育不良常表現(xiàn)為輸卵管過長，肌層發(fā)育差、黏膜膜纖毛缺乏。其他還有雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可成為輸卵管妊娠的原因。輸卵管功能受雌、孕激素的調(diào)節(jié)。若雌孕激素分泌失常，可影響受精卵的正常運(yùn)行。此外，精神因素也可引起輸卵管痙攣和蠕動異常，干擾受精卵的運(yùn)送。
5、受精卵游走卵子在一側(cè)輸卵管受精，受精卵經(jīng)宮腔或腹腔進(jìn)入對側(cè)輸卵管稱受精卵游走。移行時間過長，受精卵發(fā)育增大，即可在對側(cè)輸卵管內(nèi)著床形成輸卵管妊娠。
6、輔助生育技術(shù)從最早的人工授精到目前常用促排卵藥物應(yīng)用，以及體外受精–胚胎移植（1VF—ET）或配子輸卵管內(nèi)移植（GIFT）等，均有異位妊娠發(fā)生，且發(fā)生率為5%左右，比一般原因異位妊娠發(fā)生率為高。其相關(guān)易患的因素有術(shù)前輸卵管病變、盆腔手術(shù)史、移植胚胎的技術(shù)因素、置入胚胎的數(shù)量和質(zhì)量、激素環(huán)境、胚胎移植時移植液過多等。
7、其他輸卵管因周圍腫瘤如子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫，特別是子宮內(nèi)膜異位癥引起輸卵管、卵巢周圍組織的黏連，也可影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運(yùn)行受阻。也有研究認(rèn)為胚胎本身的缺陷、人工流產(chǎn)、吸煙等也與異位妊娠的發(fā)病有關(guān)。
異位妊娠的診斷，通?？梢酝ㄟ^體征就可以判斷出來。如果患者的體征符合以下標(biāo)準(zhǔn)，基本就可以判斷是異位妊娠了。
1、一般情況：腹腔內(nèi)出血較多時，呈貧血貌。大量出血時，患者可出現(xiàn)面色蒼白，脈快而細(xì)弱，血壓下降等休克表現(xiàn)。體溫一般正常，休克時可略低，腹腔內(nèi)血液吸收時可略高，但不超過38℃。
2、腹部檢查：下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以病側(cè)為甚，但腹肌緊張稍輕。出血較多時，叩診有移動性濁音。有些患者下腹部可觸及包塊，若反復(fù)出血并積聚，包塊可不斷增大變硬。
3、盆腔檢查：陰道內(nèi)常有少量血液。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹隆飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯。
當(dāng)診斷有困難時，若陰道流血淋漓不斷，腹痛加劇，盆腔包塊增大以及血紅蛋白逐漸下降等，醫(yī)生一般會采用以下輔助檢查有助于確診。
1、孕酮測定：異位妊娠的血清P水平偏低，但在孕5～10周時相對穩(wěn)定，單次測定即有較大的診斷價值，盡管正常和異常妊娠血清P水平存在交叉重疊，難以確定它們之間的絕對臨界值，但血清P水平低于10ng/m1（放免測定），常提示異常妊娠，其準(zhǔn)確率在90%左右。
2、妊娠試驗(yàn)：妊娠試驗(yàn)可為陽性。
3、陰道后穹隆穿刺：若抽出暗紅色不凝固血液，說明有血腹癥存在。陳舊性宮外孕時，可以抽出小血塊或不凝固的陳舊血液。無內(nèi)出血、內(nèi)出血量少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時，可能抽不出血液，因而穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在。內(nèi)出血量多，腹部檢查有移動性濁音，亦可經(jīng)下腹一側(cè)作腹腔穿刺。
4、超聲診斷：B型超聲顯象對診斷異位妊娠有幫助。異位妊娠的聲像特點(diǎn)：1、異位妊娠時，子宮雖增大但宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)。2、B超顯像一般要到停經(jīng)7周時，才能查到胚芽與原始心管搏動。3、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，則宮旁回聲區(qū)缺乏輸卵管妊娠的聲像特征。
5、子宮內(nèi)膜病理檢查：是依靠診斷性刮宮協(xié)助診斷，目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。
6、腹腔鏡檢查：有助于提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性。腹腔內(nèi)大量出血或有休克者，禁作腹腔鏡檢查。
7、診斷性刮宮：在不能排除異位妊娠時，可行診斷性刮宮術(shù)，獲取子宮內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查。但異位妊娠的子宮內(nèi)膜變化并無特征性，可表現(xiàn)為蛻膜組織，高度分泌相伴有或不伴A–S反應(yīng)，分泌相及增生相多種。子宮內(nèi)膜變化與患者有無陰道流血及陰道流血時間長短有關(guān)。因而單靠診斷性刮宮對異位妊娠的診斷有很大的局限性。
8：其他生化標(biāo)記：近年來還有將檢測血清CA125與β–HCG結(jié)合，發(fā)現(xiàn)血清CA125水平有隨著β–HCG水平降低而升高的趨勢，可用于異位妊娠有無流產(chǎn)、胚胎是否死亡的鑒別。
在診斷異位妊娠時，要與以下病癥鑒別診斷：
1、早期妊娠先兆流產(chǎn)先兆流產(chǎn)腹痛一般較輕，子宮大小與妊娠月份基本相符，陰道出血量少，無內(nèi)出血表現(xiàn)。B超可鑒別。
2、卵巢黃體破裂出血黃體破裂多發(fā)生在黃體期，或月經(jīng)期。但有時也難與異位妊娠鑒別，特別是無明顯停經(jīng)史，陰道有不規(guī)則出血的患者，常需結(jié)合β–HCG進(jìn)行診斷。
3、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者月經(jīng)正常，無內(nèi)出血征象，一般有附件包塊病史，囊腫蒂部可有明顯壓痛，經(jīng)婦科檢查結(jié)合B超即可明確診斷。
4、卵巢巧克力囊腫破裂出血患者有子宮內(nèi)膜異位癥病史，常發(fā)生在經(jīng)前或經(jīng)期，疼痛比較劇烈，可伴明顯的肛門墜脹，經(jīng)陰道后穹隆穿刺可抽出巧克力樣液體可確診，若破裂處傷及血管，可出現(xiàn)內(nèi)出血征象。
5、急性盆腔炎急性或亞急性炎癥時，一般無停經(jīng)史，腹痛常伴發(fā)熱，血象、血沉多升高，B超可探及附件包塊或盆腔積液，尿HCG可協(xié)助診斷，尤其經(jīng)抗炎治療后，腹痛、發(fā)熱等炎性表現(xiàn)可逐漸減輕或消失。
6、外科情況急性闌尾炎，常有明顯轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，多伴發(fā)熱，惡心嘔吐，血象增高；輸尿管結(jié)石，下腹一側(cè)疼痛常呈絞痛，伴同側(cè)腰痛，常有血尿，結(jié)合B超和X線檢查可確診。
對于異位妊娠患者的治療，治療原則以手術(shù)治療為主，其次是非手術(shù)治療。
手術(shù)治療手術(shù)方式有兩種，一是切除患側(cè)輸卵管，即根治性手術(shù)，可經(jīng)剖腹或腹腔鏡下手術(shù)；一是保留患側(cè)輸卵管手術(shù)，即保守性手術(shù)。
1、輸卵管切除術(shù)：輸卵管妊娠若已生育者，一般采用輸卵管切除術(shù)，尤其適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。病情較緩或有條件者，可作腹腔鏡手術(shù)，并根據(jù)對側(cè)輸卵管的情況結(jié)合患者有無生育要求酌情處理。
輸卵管間質(zhì)部妊娠，應(yīng)爭取在破裂前手術(shù)，以避免可能威脅生命的出血。手術(shù)應(yīng)作子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時切除子宮。需保留生育功能者可切除患處后將輸卵管移植于宮角處。若遇間質(zhì)部妊娠破裂，應(yīng)盡快手術(shù)搶救，常是在抗休克的同時進(jìn)行手術(shù)，先鉗夾骨盆漏斗韌帶及子宮角部止血，切除間質(zhì)部妊娠，應(yīng)注意充分止血、縫合。不留縫隙。
2、輸卵管保守性手術(shù)（保留輸卵管手術(shù)）：適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管有明顯病變者。應(yīng)根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式，若為傘部妊娠可行擠壓術(shù)；壺腹部妊娠行輸卵管切開取胚術(shù)；峽部妊娠行病變節(jié)段切除及端端吻合術(shù)。若采用顯微外科技術(shù)可提高術(shù)后妊娠率。保守性手術(shù)除開腹進(jìn)行外，尚可經(jīng)腹腔鏡檢查。
手術(shù)后，要注意以下事項：
（一）術(shù)后早期下床活動，可預(yù)防深靜脈血栓形成，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)及傷口愈合。
（二）向患者解釋術(shù)后由于子宮脫膜剝脫，出現(xiàn)少量的陰道出血，屬正?，F(xiàn)象。注意保持外陰清潔，勤換衛(wèi)生墊。
（三）術(shù)后留置尿管應(yīng)保持外陰清潔，防止尿道感染，拔除尿管后適當(dāng)飲水，定期小便，盡快自解小便。
（四）異位妊娠多有內(nèi)出血及失血的癥狀，術(shù)后腸胃功能恢復(fù)后，注意飲食調(diào)養(yǎng)，進(jìn)食容易消化，高蛋白、高維生素及含鐵豐富的食物，如雞、豬瘦肉、魚、蛋類等血肉有情之品，可用大棗、當(dāng)歸、阿膠、雞血藤、黃精等補(bǔ)血養(yǎng)血。
異位妊娠的非手術(shù)治療——藥物治療異位妊娠未破裂者服用活血化瘀，消瘕殺胚中藥湯劑，宜飯前溫服，對異位妊娠穩(wěn)定型，包塊型的患者應(yīng)用活血化瘀，佐以益氣的湯劑，宜飯后溫服。
前列腺素（PG）：是一種溶黃體劑，使黃體產(chǎn)生的孕酮減少。也有醫(yī)者認(rèn)為PG，尤其是PGF2。能增加輸卵管的蠕動及輸卵管動脈痙攣，使胚胎流產(chǎn)或死亡。
米非司酮（RU486）：為炔諾酮類衍生物，是一種宮內(nèi)妊娠的化學(xué)墮胎藥，為黃體期孕酮拮抗劑，主要作用于子宮內(nèi)膜，能與內(nèi)源性孕酮競爭受體而達(dá)到拮抗孕酮的作用，其作用的靶組織主要是含高濃度孕激素受體的蛻膜組織，用藥后使體內(nèi)HCG水平急劇下降，69巢黃體溶解，引起蛻膜、絨毛變性導(dǎo)致出血，阻止胚胎發(fā)育。早期異位妊娠的殺胚作用·于是利用這一特性。常用劑量為50一100mg，每日2次，空腹口服，3天為1療程。用藥量300Pk，600mg。
前列腺素（PG）：是一種溶黃體劑，使黃體產(chǎn)生的孕酮減少。也有醫(yī)者認(rèn)為PG，尤其是PGF2。能增加輸卵管的蠕動及輸卵管動脈痙攣，使胚胎流產(chǎn)或死亡?？稍诟骨荤R下將F2。o.5—1.5mg注入輸卵管妊娠部位和卵巢黃體部位。但如用量大，或全身用藥，易生心血管副作用，如心律失常、肺水腫等。
氯化鉀：與MTx相比，氯化鉀相對無副作用。主要作用于胎兒心臟，使心搏停止，胎兒死亡，用于有胎心搏動的異位妊娠的局部治療，氯化鉀對滋養(yǎng)層細(xì)胞無作用，可以繼續(xù)侵蝕輸卵管引起輸卵管破裂，故可將氯化鉀與MTX同用。治療方法：在B超導(dǎo)弓t下注入20％氯化鉀o.5m1至胚囊，但局部包塊不易吸收。
高滲葡萄糖：高滲葡萄糖可引起局部組織脫水和滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，進(jìn)而使妊娠胚胎組織壞死吸收，主要用于局部治療。用高滲葡萄糖治療輸卵管妊娠安全有效，無副作用。特別是對宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠，對官內(nèi)妊娠有生育要求的患者尤為適用。治療方法：B超引導(dǎo)下經(jīng)腹或經(jīng)陰道穿刺將50％葡萄糖液5—20m1注入異位妊娠部位。
異位妊娠的急救措施：
1、詢問病史、月經(jīng)史、有否停經(jīng)、有否早孕反應(yīng)。
2、防止震動，減少病人體位變動，要平臥。
3、在條件允許的情況下先行補(bǔ)液，緊急轉(zhuǎn)院處理。
日常生活中，防護(hù)措施得當(dāng)，是可以預(yù)防異位妊娠的。
1、懷孕以及正確避孕：選擇雙方心情和身體狀況俱佳的時機(jī)懷孕。如暫不考慮做母親，就要做好避孕。良好的避孕從根本上杜絕了宮外孕的發(fā)生。
2、及時治療生殖系統(tǒng)疾?。貉装Y是造成輸卵管狹窄的罪魁禍?zhǔn)?，人工流產(chǎn)等宮腔操作更是增加了炎癥和子宮內(nèi)膜進(jìn)入輸卵管的幾率，進(jìn)而導(dǎo)致輸卵管粘連狹窄，增加了宮外孕的可能性。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等生殖系統(tǒng)疾病也都可能改變輸卵管的形態(tài)和功能。及時治療這些疾病都可以減少宮外孕的發(fā)生。
3、嘗試“體外受孕：如果曾經(jīng)有過一次宮外孕，那么再次出現(xiàn)宮外孕的可能性足以摧毀女人做母親的信心。一個健康寶寶的誘惑當(dāng)然值得女人為此鋌而走險，但科學(xué)也為女人提供了更多幫助，比如可以選擇體外受孕。精子和卵子在體外順利“成親”之后，受精卵可以被送回到母體的子宮安全孕育。