膽道閉鎖

膽道閉鎖是一種肝內(nèi)外膽管出現(xiàn)阻塞并可導(dǎo)致淤膽性肝硬化天性膽道閉鎖而最終發(fā)生肝功能衰竭的疾患，是小兒外科領(lǐng)域中最重要的消化外科疾病之一。

在上世紀(jì)50年代以前，膽道閉鎖幾乎無(wú)根治的可能。1813年，Home首先報(bào)道本病。Tompson于1891年對(duì)包括自己及先前報(bào)道的49例膽道閉鎖進(jìn)行了系統(tǒng)的分析和報(bào)告心。后來(lái)，隨著對(duì)膽道閉鎖病因、病理及肝門區(qū)解剖學(xué)的廣泛深入研究，膽道閉鎖的手術(shù)治療方式在上世紀(jì)50年代取得了劃時(shí)代意義的進(jìn)步。

在1957年，Kasai對(duì)一名膽道閉鎖患兒進(jìn)行了世界上第一例肝門空腸吻合術(shù)，使得所謂的不可治療型膽道閉鎖患兒重新獲得生存希望。這種手術(shù)逐漸被接受并成為膽道閉鎖標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，并被命名為Kasai手術(shù)（Kasaioperation）。雖然Kasai手術(shù)方式得到不斷的改進(jìn)，療效也不斷地提高，但仍然未能圓滿的解決膽道閉鎖患兒遠(yuǎn)期生存出現(xiàn)的各種問(wèn)題。在Kasai手術(shù)后，由于各種的原因，部分患兒會(huì)出現(xiàn)術(shù)后膽管炎、肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張、門脈高壓、肝功能衰竭等并發(fā)癥，最終約2/3的膽道閉鎖患兒在成人之前需要進(jìn)行肝移植救治。

雖然目前肝移植已獲得可喜的成果，據(jù)報(bào)道，膽道閉鎖病例進(jìn)行肝移植的1年生存率98%，5年生存率95%以上，但是由于國(guó)內(nèi)現(xiàn)階段肝源嚴(yán)重不足、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，以及國(guó)人對(duì)肝移植的認(rèn)識(shí)不足等各方面原因，使得肝移植并未能在膽道閉鎖患兒中適時(shí)、有效地進(jìn)行。所以，目前Kasai手術(shù)在膽道閉鎖的治療中仍然占主導(dǎo)地位。

目前，膽道閉鎖的普遍分類是：

I型：總膽管閉鎖（占總數(shù)10%）；

II型：肝總管閉鎖（占總數(shù)2%）；

Ⅲ型：肝門部閉鎖（占總數(shù)88%）；

前兩型被認(rèn)為是可以矯正型（可吻合型），第Ⅲ型被認(rèn)為是不能矯正型（不可吻合型）。

有學(xué)者將新生兒肝炎綜合征和膽道閉鎖統(tǒng)稱為嬰兒阻塞性膽管病。根據(jù)病變累及部位分為4型：

①當(dāng)病變僅累及肝臟時(shí)為新生兒肝炎：

②若炎癥累及肝外膽道而成狹窄但未完全阻塞者，即所謂膽道發(fā)育不良，有時(shí)這種病變可能逐漸好轉(zhuǎn)管腔增大，膽道恢復(fù)通暢。有時(shí)炎癥繼續(xù)發(fā)展導(dǎo)致膽道完全阻塞成為膽道閉鎖；

③若阻塞在肝管或膽囊及膽總管的遠(yuǎn)端則為可治型膽道閉鎖；

④若肝外膽管嚴(yán)重受累，上皮完全損壞，全部結(jié)構(gòu)發(fā)生纖維化膽管完全消失，僅有散在殘存粘膜者是不可治型膽道閉鎖。認(rèn)為這種原因造成的膽道閉鎖占有80%病例而純屬膽道先天性發(fā)育異常引起的膽道閉鎖僅有10%。先天原因造成者常伴有其它先天性畸形。膽道分段一般將膽道閉鎖分為肝內(nèi)和肝外兩型。肝內(nèi)型者可見(jiàn)到小肝管排列不整齊、狹窄或閉鎖。肝外型者為任何部位肝管或膽總管狹窄閉鎖或完全缺如。膽囊纖維化呈皺縮花生狀物，內(nèi)有少許無(wú)色或白色粘液膽囊可缺如，偶爾也有正常膽囊存在。

膽道閉鎖的病因尚無(wú)明確結(jié)論，早期認(rèn)為該病為先天性膽管發(fā)育異常，與胚胎期第4～10周膽管系統(tǒng)發(fā)育停頓或紊亂有關(guān)。然而，對(duì)大量流產(chǎn)或早產(chǎn)兒膽道系統(tǒng)的解剖卻并未發(fā)現(xiàn)過(guò)膽道閉鎖，相反近年研究有更多證據(jù)支持此病為后天形成。部分病兒出生時(shí)有正常黃色大便，數(shù)周后才出現(xiàn)灰白色大便及黃疸，也提示這些病兒膽道梗阻出生后才發(fā)生。

此外，病理檢查發(fā)現(xiàn)肝臟組織呈炎癥性變化，肝門及膽管周圍有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，肝小葉發(fā)生微小膿灶或局限性壞死，膽管閉塞處肉芽組織形成。通過(guò)對(duì)肝外膽道閉鎖和新生肝炎的對(duì)比病理研究，發(fā)現(xiàn)兩者肝組織病變相似，僅程度不同。肝外膽道閉鎖以膽管膽栓和炎癥病變表現(xiàn)為主，而嬰兒肝炎肝細(xì)胞壞死表現(xiàn)更突出。因此現(xiàn)在認(rèn)為膽道閉鎖可能是一種與嬰兒肝炎病理過(guò)程相似的獲得性疾病。出生后所見(jiàn)的膽道閉鎖是炎癥過(guò)程的終末階段和結(jié)局，炎癥破壞致使膽管纖維瘢痕化并且閉塞。引起炎癥的病因以病毒感染為主，如乙肝病毒、巨細(xì)胞病毒等，也可能是風(fēng)疹病毒、甲型肝炎病毒或皰疹病毒。有學(xué)者提出胰膽管匯合部位異常也可能是膽道閉鎖發(fā)生的先天性因素。

本病的病因雖多，但最終結(jié)果是膽汁排泄通路梗阻，出現(xiàn)阻塞性黃疸。近期研究表明，肝內(nèi)、外膽道的發(fā)育為兩個(gè)來(lái)源，從而可以解釋膽道閉鎖者膽囊以下管道可以通暢，而肝膽管以上管腔纖維化致閉鎖的情況。

1、病毒感染學(xué)說(shuō)：

病源的研究熱點(diǎn)主要集中于巨細(xì)胞病毒（CMV），輪狀病毒（RRV），呼腸孤病毒III型和人乳頭瘤病毒（HPV）。

2、免疫損傷學(xué)說(shuō)：

1993年，Schreiber提出“多重打擊”假說(shuō)，認(rèn)為某種病毒或毒素侵入膽管上皮內(nèi)，導(dǎo)致膽管上皮表達(dá)新的抗原，該抗原被T細(xì)胞識(shí)別，引發(fā)了自身免疫反應(yīng)，最終導(dǎo)致膽管上皮損傷和肝外膽管的纖維化。Chuang等認(rèn)為先天性免疫在BA發(fā)生中也起著重要的作用，BA患兒可能存在某種遺傳缺陷，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)未知病原體的易感性增強(qiáng)，通過(guò)刺激免疫細(xì)胞的模式識(shí)別受體（PRR）激活了先天性免疫系統(tǒng)，該系統(tǒng)與獲得性免疫系統(tǒng)共同作用導(dǎo)致BA發(fā)生和進(jìn)展。

3、移植物抗宿主損傷學(xué)說(shuō)：

人體內(nèi)的母體微嵌合體引發(fā)的移植物抗宿主損傷可能參與了BA的發(fā)生。BA和GVHD（移植物抗宿主病）有很多的相似性：

a.在BA患兒的肝臟中，Kupffer細(xì)胞、CD8+和CD4+淋巴細(xì)胞存在于損傷的膽管細(xì)胞周圍，并且在數(shù)量和體積上都表現(xiàn)有增高的現(xiàn)象，這在組織學(xué)特性方面與GVHD相似。

.二者的炎癥反應(yīng)也都與粘附分子、HLA-Ⅰ類和Ⅱ類分子在肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞的表達(dá)增高有關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)，母體微嵌合體可能通過(guò)啟動(dòng)GVHD樣反應(yīng)參與了某些自身免疫性疾病的發(fā)生，母體微嵌合體可能以同樣的方式參與了BA的發(fā)生。BA患者肝臟內(nèi)存在母體微嵌合體，并且后者與BA的免疫損傷存在關(guān)聯(lián)性，但仍需大量的研究來(lái)證實(shí)BA是一個(gè)由母體微嵌合體誘導(dǎo)的GVHD樣自身免疫疾病。

4、遺傳病因?qū)W說(shuō)：

一般認(rèn)為BA并非一種遺傳性疾病。然而，Smith等曾報(bào)道了一對(duì)雙卵雙胞胎姐妹和她們的一個(gè)同胞兄弟均患BA的家族性聚集案例，加之他們以往記錄的29例家族性BA案例，支持BA是由遺傳性和獲得性因素共同作用的假說(shuō)。通常認(rèn)為，BA患者可能存在某些易感基因，它們包括DLK1，CTGF，ICAM-1，INV，CFC1，jagged1，MIF等。

5、發(fā)育不良學(xué)說(shuō)：

胚胎型BA在出生前就可以檢測(cè)到膽道系統(tǒng)的異常變化。Hinds等曾對(duì)194例BA患兒的產(chǎn)前超聲進(jìn)行研究，其中9例診斷為膽道囊性畸形（占總數(shù)的4.6%）。產(chǎn)前消化酶的研究顯示BA導(dǎo)致的膽汁梗阻在胚胎時(shí)期就已經(jīng)發(fā)生，為BA發(fā)生于胚胎時(shí)期提供了證據(jù)。除產(chǎn)前診斷外，胚胎發(fā)生學(xué)方面的研究也為BA的發(fā)育不良學(xué)說(shuō)提供了有力證據(jù)。

膽管板重塑失敗是BA發(fā)育不良學(xué)說(shuō)的重要理論依據(jù)。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，BA肝門區(qū)的異常膽管與胎兒膽管板結(jié)構(gòu)有極強(qiáng)的相似性。膽管板是如何重塑的？研究發(fā)現(xiàn)凋亡機(jī)制伴隨整個(gè)肝內(nèi)膽管發(fā)育過(guò)程，細(xì)胞凋亡和增生的活性在未完成重塑的膽管板內(nèi)較高，在已完成重塑的膽管板內(nèi)相對(duì)較低，這表明膽管板的重塑受調(diào)節(jié)上皮增生和凋亡的雙重因素影響。Petersen等報(bào)道了門周間質(zhì)在胚胎發(fā)育過(guò)程中的作用：門周間質(zhì)可以侵入與其接觸的肝碎片，誘導(dǎo)間質(zhì)周圍肝細(xì)胞群落的形成，并且這些細(xì)胞群落中有內(nèi)腔形成。通過(guò)與正常肝臟的發(fā)育比較，該研究表明門周間質(zhì)的相互作用可能參與了肝門處膽管的分化和重塑過(guò)程，該過(guò)程的調(diào)節(jié)紊亂可能導(dǎo)致了BA的發(fā)生。

根據(jù)新生兒糞便顏色預(yù)計(jì)是否寶寶膽道閉鎖

膽道閉鎖的主要癥狀是持續(xù)性黃疸、陶土色糞便、濃茶樣尿和肝脾腫大。最初3個(gè)月患兒營(yíng)養(yǎng)發(fā)育、身高和體重?zé)o明顯變化。嬰兒多為足月產(chǎn)，生后l～2周內(nèi)表現(xiàn)多無(wú)異常，往往在生理性黃疸消退后又出現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染。隨著日齡增長(zhǎng)黃疸持續(xù)性加深，尿色也隨之加深，甚至呈濃茶色。有的患兒生后糞便即成白陶土色，但也有不少患兒生后有正常胎便及糞便，隨著全身黃疸的加深糞便顏色逐漸變淡，最終呈白陶土色。約有15%的患兒在生后一個(gè)月才排白色大便。病程較長(zhǎng)者糞便又可由白色變?yōu)榈S色。這是由于血液中膽紅素濃度過(guò)高，少量膽紅素經(jīng)過(guò)腸腺排入腸腔與大便相混之故。

隨著黃疸加重，肝臟也逐漸增大、變硬，患兒腹部膨隆更加明顯。3個(gè)月患兒的肝臟可增大平臍，同時(shí)出現(xiàn)脾臟增大。3個(gè)月后發(fā)育減緩，營(yíng)養(yǎng)欠佳，精神萎靡，貧血。5～6個(gè)月后因膽道梗阻，脂肪吸收障礙，脂溶性維生素缺乏，全身狀態(tài)迅速惡化。體檢可見(jiàn)腹部膨脹，肝臟腫大，表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣圓鈍；晚期肝內(nèi)淤膽，肝纖維變性，膽汁性肝硬化，可出現(xiàn)脾大、腹壁靜脈曲張和腹水等門脈高壓癥狀，最后導(dǎo)致肝功能衰竭，肝性腦病常是本病死亡的直接原因。如不能手術(shù)重建膽道，一般生存期為1年。

膽道閉鎖的檢查診斷

目前認(rèn)為下列檢查有一定的診斷價(jià)值。

1、血生化。BA由于嚴(yán)重的肝內(nèi)膽汁淤積引發(fā)肝損傷，其血生化會(huì)出現(xiàn)明顯的異常，主要表現(xiàn)為肝功能指標(biāo)和膽紅素指標(biāo)的異常。通過(guò)分析患兒生后血生化指標(biāo)有助于BA的診斷。通過(guò)對(duì)比BA和新生兒肝炎（NH）患兒血生化指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)血生化GGT/AST的比值超過(guò)2時(shí)，患兒患BA的可能性較大，其中GGT/AST超過(guò)2的敏感性為80.9%、特異性為72.2%。GGT>250U/L在BA診斷中的敏感性為83.3%、特異性為70.6%和陰性似然比小于2；當(dāng)GGT水平與年齡相關(guān)聯(lián)時(shí)，GGT在BA診斷中的性能提高，尤其對(duì)年齡小于4周的患兒，GGT>150U/L的敏感性、特異性和陽(yáng)性似然比達(dá)到91.7%、88%和7.8。因此血生化的GGT水平是診斷BA的可靠指標(biāo)。

2、超聲顯象檢查。超聲是快速、無(wú)創(chuàng)性的檢查方法，做為一種適用廣泛、簡(jiǎn)單易用的檢查方法尤其適用于小兒膽道閉鎖的篩查和診斷。腹部超聲發(fā)現(xiàn)肝門三角形條索征（Triangular Cord Sign，TC）、膽囊體積、外觀和收縮功能變化、肝臟大小和質(zhì)地變化甚至肝動(dòng)脈直徑的變化，被認(rèn)為是BA存在的超聲指征，尤以肝門處發(fā)現(xiàn)TC征的敏感性最高。

膽囊的改變亦是診斷BA的參考指證，其中膽囊長(zhǎng)度改變和收縮功能變化是值得參考的診斷指征。BA超聲下膽囊異常主要表現(xiàn)為膽囊缺失、膽囊無(wú)腔、膽囊長(zhǎng)度小于1.5cm。膽囊收縮異常主要表現(xiàn)為進(jìn)食后膽囊收縮程度低或無(wú)收縮，其精確性為77%，敏感性為85%，特異性為73%。另外，由于BA通常伴有肝臟纖維化，因此BA肝臟超聲下可見(jiàn)肝臟腫大和不均勻回聲表現(xiàn)，肝腫大和不均勻回聲程度同年齡無(wú)相關(guān)關(guān)系，而與肝纖維化程度相關(guān)。

總之，TC征是診斷BA直接而特異的客觀標(biāo)準(zhǔn)，但并非唯一標(biāo)準(zhǔn)。膽囊改變和肝臟大小及質(zhì)地改變也是診斷BA的重要參考指征。

3、99mTc-diethyl iminodiacetic acid（DIDA）排泄試驗(yàn)。 近年已取代131碘標(biāo)記玫瑰紅排泄試驗(yàn)有較高的肝細(xì)胞提取率（48%～56%），優(yōu)于其他物品。可診斷由于結(jié)構(gòu)異常所致的膽道部分性梗阻如膽總管囊腫或肝外膽管 膽道造影 狹窄，發(fā)生完全梗阻時(shí)，則掃描不見(jiàn)腸道顯影可作為重癥肝內(nèi)膽汁郁。在膽道閉鎖早期時(shí)，肝細(xì)胞功能良好5分鐘顯現(xiàn)肝影，但以后未見(jiàn)膽道顯影，甚至24小時(shí)后亦未見(jiàn)腸道顯影當(dāng)新生兒肝炎時(shí)，雖然肝細(xì)胞功能較差，但肝外膽道通暢因而腸道顯影。

4、脂蛋白-X（Lp-x）定量測(cè)定。 脂蛋白-X是一種低密度脂蛋白在膽道梗阻時(shí)升高。據(jù)研究所有膽道閉鎖病例均顯升高，且在日齡很小時(shí)已呈陽(yáng)性新生兒肝炎病例早期呈陰性，但隨日齡增長(zhǎng)也可轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。若出生已超過(guò)4周而Lp-X陰性可除外膽道閉鎖；如>500mg/dl，則膽道閉鎖可能性大。亦可服用消膽胺4g/天共2～3周，比較用藥前后的指標(biāo)，如含量下降則支持新生兒肝炎綜合征的診斷若繼續(xù)上升則有膽道閉鎖可能。

5、膽汁酸定量測(cè)定。最近應(yīng)用于血紙片血清總膽汁酸定量法膽道閉鎖時(shí)血清總膽汁酸為107～294μmol/L，一般認(rèn)為達(dá)100μmol/L都屬郁膽，同年齡無(wú)黃疸對(duì)照組僅為5～33μmol/L平均為18μmol/L，故有診斷價(jià)值。尿內(nèi)膽汁酸亦為早期篩選手段膽道閉鎖時(shí)尿總膽汁酸平均為19.93±7.53μmol/L，而對(duì)照組為1.60±0.16μmol/L，較正常兒大10倍 肝穿刺。

6、膽道造影檢查。膽道造影因能清晰顯示膽道的結(jié)構(gòu)，是目前明確BA診斷的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法。該檢查可通過(guò)腹腔鏡或開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行。因開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行該檢查，一旦明確診斷即可行Kasai手術(shù)，故很多醫(yī)院采用開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行該檢查。但隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及和發(fā)展，腹腔鏡輔助膽道造影逐漸受到廣大小兒外科醫(yī)生的青睞。腹腔鏡輔助膽道造影的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、精確、安全和微創(chuàng)，對(duì)于造影診斷為非BA的患兒亦避免了不必要的手術(shù)。隨著腹腔鏡下Kasai手術(shù)的推廣應(yīng)用，腹腔鏡輔助的膽道造影日益成為確診BA的常用方法。通過(guò)對(duì)比其他BA診斷方法與腹腔鏡輔助膽道造影確診的一致性發(fā)現(xiàn)，肝活檢為91.7%，超聲為81.7%，肝膽核素造影為75%，MRCP為73%，可見(jiàn)膽道造影是診斷BA的金標(biāo)準(zhǔn)。

7、肝穿刺病理組織學(xué)檢查。在各種輔助檢查中，肝穿刺活檢是具損傷性的診斷方法。但北美小兒胃腸病、肝臟病及營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（NASPGHAN）主張?jiān)诓荒艽_診嬰兒患有膽汁淤積癥時(shí)，穿刺肝活檢應(yīng)該作為診斷性的檢查方法。肝活檢是區(qū)分BA和嬰兒特發(fā)性肝炎的重要檢測(cè)方法，其診斷BA的準(zhǔn)確率達(dá)到100%，其特異性為95.7%，敏感性為100%。嬰兒特發(fā)性肝炎的病理特點(diǎn)主要是肝細(xì)胞破壞，而B(niǎo)A主要表現(xiàn)為膽道系統(tǒng)改變，如肝膽管增生、膽管和肝膽管內(nèi)蛋白栓、肝門纖維化，其中肝膽管增生是區(qū)分BA和嬰兒特發(fā)性肝炎最重要的指征。在早期階段，嬰兒特發(fā)性肝炎和BA在臨床表現(xiàn)和血生化方面表現(xiàn)極為相似，因此肝活檢是區(qū)分二者的可靠檢測(cè)方法，其精確度可達(dá)到96.9%。另外，17.9%的BA肝活檢可見(jiàn)膽管板發(fā)育畸形。

綜上所述，膽道造影是明確BA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而腹腔鏡以其微創(chuàng)性、精準(zhǔn)性使腹腔鏡輔助的膽道造影成為廣受歡迎的診斷方法。為了提高術(shù)前診斷BA的機(jī)會(huì)，超聲作為一種無(wú)創(chuàng)的、廣泛普及的診斷技術(shù)在提高BA診斷率方面顯的尤其重要，但其受超聲設(shè)備和人員素質(zhì)的影響，隨著設(shè)備更新和人員素質(zhì)提高近年來(lái)超聲診斷BA的精確性不斷提高。肝活檢是區(qū)分嬰兒特發(fā)性肝炎和BA的重要檢測(cè)方法，其精確性達(dá)80%以上。對(duì)于出生后黃疸持續(xù)存在懷疑膽汁淤積的患兒，首先應(yīng)選用超聲檢查，若超聲下發(fā)現(xiàn)TC征可初步診斷為BA，將患兒轉(zhuǎn)送至可進(jìn)行BA手術(shù)治療的醫(yī)院進(jìn)一步進(jìn)行膽道造影，明確診斷并手術(shù)治療；若超聲下未見(jiàn)TC征可進(jìn)行肝穿刺活檢，提高BA診斷率，若仍無(wú)法診斷可行膽道造影確診。

膽道閉鎖的治療方法

手術(shù)是治療膽道閉鎖的唯一方法。目前，醫(yī)學(xué)界普遍采用Kasai手術(shù)和肝移植手術(shù)治療膽道閉鎖。

1、Kasai手術(shù)

BA治療需采用手術(shù)方法才能實(shí)現(xiàn)，通常采用Kasai手術(shù)恢復(fù)正常膽流，以期實(shí)現(xiàn)肝功能的改善，達(dá)到長(zhǎng)期存活的目的。若該手術(shù)不能使患兒黃疸消退或術(shù)后發(fā)生膽汁性肝硬化，肝移植是唯一的治療方法。

Kasai手術(shù)根據(jù)手術(shù)方式分為開(kāi)放式和腹腔鏡手術(shù)，開(kāi)放式手術(shù)即傳統(tǒng)的Kasai手術(shù)，在BA的手術(shù)治療中已成為廣泛應(yīng)用的術(shù)式，而腹腔鏡下的Kasai手術(shù)由于技術(shù)要求高，當(dāng)前其應(yīng)用主要集中在少數(shù)幾個(gè)小兒外科中心。

EstevesE于2002年首次采用腹腔鏡Kasai術(shù)治療BA患兒，隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和應(yīng)用，該技術(shù)逐步受到認(rèn)可，但當(dāng)前對(duì)腹腔鏡Kasai手術(shù)的療效還存在爭(zhēng)議。腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放Kasai術(shù)相比，術(shù)后并發(fā)癥較多，早期預(yù)后較差，認(rèn)為應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療BA.但多數(shù)研究認(rèn)為BA腹腔鏡手術(shù)安全、可行、有效，與開(kāi)放手術(shù)相比在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)、住院時(shí)間、并發(fā)癥及后續(xù)肝移植需要方面沒(méi)有差異。

與傳統(tǒng)Kasai手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)除了特定優(yōu)勢(shì)（損傷小、術(shù)后恢復(fù)快）外，術(shù)中在不移動(dòng)肝臟的情況下，可以較好的暴露肝門部，使肝門部的組織游離和吻合更確切，有利于術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)由于醫(yī)生操作技術(shù)的差異，會(huì)導(dǎo)致治療效果的不同，這可能是引起腹腔鏡治療膽道閉鎖療效差異的重要原因之一。但腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)已得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同，對(duì)于其是否能提高膽道閉鎖長(zhǎng)期預(yù)后還有待進(jìn)一步的臨床觀察和研究。

2、肝移植治療

BA是小兒肝移植的常見(jiàn)指征，占所有小兒肝移植總量的50%以上。在過(guò)去20多年里，由于肝移植成功應(yīng)用于BA患兒的治療，導(dǎo)致小兒肝移植的需求量顯著上升。由此導(dǎo)致以下肝移植技術(shù)的廣泛應(yīng)用：減體積肝移植、劈裂式肝移植和活體肝移植。研究發(fā)現(xiàn)，BA患兒肝移植術(shù)后生存率與手術(shù)年齡、既往Kasai手術(shù)史無(wú)相關(guān)性，劈裂式肝移植的移植物生存率最高，減體積肝移植的移植物總體生存率最低。嬰幼兒體重輕，所需供肝的體積小，必須是減體積的供肝包括劈離式尸體供肝和活體供肝。尸體供肝來(lái)源日益緊缺，活體肝移植更值得倡導(dǎo)。因?yàn)椋?/p>

1）擴(kuò)大了供體來(lái)源；

2）活體肝移植由于大多為擇期手術(shù)，故供體、受體可作充分的準(zhǔn)備，在患兒病情惡化前施行肝移植，降低受者在等待肝移植中的死亡率；

3）減少了供肝的冷缺血時(shí)間，從而提高了供肝的質(zhì)量；

4）術(shù)前可以對(duì)供體行CT、MRI等各項(xiàng)檢查，從而有助于按最佳比例選取容量，使移植肝與受體更為匹配，術(shù)前亦可通過(guò)各項(xiàng)檢查了解血管等解剖因素，有利于血管重建；

5）可依據(jù)ABO血型、白細(xì)胞抗原及HLA的分析結(jié)果，獲得更適宜的供受體組織相容性配型；

6）有助于取得家庭心理效應(yīng)，使患兒父母通過(guò)活體肝移植獲得一個(gè)挽救患兒生命的機(jī)會(huì)。

膽道閉鎖的護(hù)理要點(diǎn)

在手術(shù)治療膽道閉鎖患兒的術(shù)前術(shù)后及日常生活中，要注意仔細(xì)護(hù)理。

1、術(shù)前腸道準(zhǔn)備。BA患兒術(shù)前需行腸道準(zhǔn)備以減少腸道生物群，減少術(shù)后發(fā)生膽管炎的機(jī)會(huì)。術(shù)前1 d洗腸1-2次，一般采用生理鹽水低壓回流洗腸，切勿使用肥皂水以免腸道的堿性環(huán)境增加氨的吸收，從而加重肝臟負(fù)擔(dān)。洗腸液體總量為80-120ml/kg，洗腸過(guò)程尤其應(yīng)注意保暖，避免患兒受涼導(dǎo)致呼吸道感染而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。術(shù)前清潔洗腸可以利用機(jī)械性沖洗，從數(shù)量上減少腸道微生物。

2、術(shù)后切口的護(hù)理。BA患兒術(shù)前多有肝功能不全、肝硬化、甚至因腹水致腹脹。術(shù)后切口愈合較其他患兒差，常有腹水經(jīng)手術(shù)切口外滲，需及時(shí)更換敷料，保持切口干燥，預(yù)防傷口感染與裂開(kāi)。

3、嚴(yán)密觀察病情變化。觀察的內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、精神狀況、黃疸變化、腹脹消長(zhǎng)。由于BA患兒多合并臍疝，有時(shí)臍疝內(nèi)容物是否突出被作為觀察腹脹程度的客觀指標(biāo)。腹脹嚴(yán)重多可視為肝功能不全加重的表現(xiàn)。應(yīng)注意與術(shù)后腸梗阻鑒別。另外，術(shù)后觀察黃疸的變化是病情觀察的重要內(nèi)容，當(dāng)手術(shù)后肝內(nèi)膽管開(kāi)放后，膽汁引流出膽道外進(jìn)入腸道，表明膽汁進(jìn)入正常的肝腸循環(huán)，這時(shí)患兒表現(xiàn)為黃疸減輕。皮膚、尿液顏色變淺，大便顏色由陶土變綠色或黃色，這些都是病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。

4、基礎(chǔ)護(hù)理。要保持口腔清潔，喂奶后需喂少量溫開(kāi)水清除殘留奶液，有鵝口瘡者喂奶后用生理鹽水清潔口腔。皮膚清潔宜用溫水，忌用皂類產(chǎn)品，以免破壞皮膚保護(hù)層。

5、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。BA患兒術(shù)后可合并多種并發(fā)癥，早期最常見(jiàn)的是膽管炎和二重感染。

（1）膽管炎是肝門空腸吻合術(shù)后最為常見(jiàn)、最難處理、嚴(yán)重影響預(yù)后的并發(fā)癥。其發(fā)生率達(dá)80%，它可以使剛剛建立的排膽汁的小膽管因?yàn)檠仔苑磻?yīng)、瘢痕等迅速閉塞，因而需要及早處理和預(yù)防。其表現(xiàn)包括不明原因的煩躁、哭鬧、疲乏、腹脹、黃疽加深。膽汁排出減少或停止，重者伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，血清膽紅素重新升高，血白細(xì)胞明顯升高。膽管炎發(fā)生后需采用二聯(lián)以上抗生素聯(lián)合用藥。激素的應(yīng)用可以減輕組織水腫、抑制膠原沉積、加速肝內(nèi)淤積膽汁排出，利于黃疽消退。改善術(shù)后患兒生存質(zhì)量。增加自體肝生存的年限。但同時(shí)也導(dǎo)致患兒抵抗力下降，因此護(hù)理上要嚴(yán)格限制探視人員。勿與感染性尤其是呼吸道感染患兒同處一室。注意實(shí)施保護(hù)性隔離。食物反流是目前公認(rèn)的引起膽管炎的重要原因，因此，患兒喂奶后要豎抱30min以上，減少食物反流。

（2）二重感染的相關(guān)因素包括抵抗力下降、大量長(zhǎng)期使用抗生素、激素治療等，膽道閉鎖患兒具備諸多誘發(fā)因素。其表現(xiàn)是淺層或深部真菌感染，如皮膚會(huì)陰部念球菌感染、鵝口瘡，以及診治困難的真菌性膽管炎。

專家表示，膽道閉鎖患兒手術(shù)年齡是決定其預(yù)后的一個(gè)重要因素，一般生后60天內(nèi)接受手術(shù)治療的效果較好，所以一旦發(fā)現(xiàn)小兒皮膚、鞏膜黃疸，大便發(fā)白，小便深黃，長(zhǎng)期應(yīng)用利膽、退黃藥物無(wú)效，應(yīng)及時(shí)就診于小兒專科醫(yī)院，尤其是開(kāi)展小兒外科專業(yè)的較大兒童醫(yī)院就診，必要時(shí)接受腹腔鏡膽道造影明確診斷，以免貽誤治療時(shí)機(jī)。

對(duì)于較大小兒（3個(gè)月以上），是否有接受手術(shù)治療的必要，當(dāng)前還有一定爭(zhēng)議。但最新研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)年齡大并非完全預(yù)后不好，對(duì)于年齡較大但肝臟情況較好的患兒，Kasai術(shù)后仍有一部分患兒預(yù)后較好。但對(duì)于準(zhǔn)備接受Kasai手術(shù)治療的患兒家長(zhǎng)，在接受手術(shù)前要做好充分的思想準(zhǔn)備。因?yàn)椋琄asai術(shù)后很大比例的患兒因膽管炎發(fā)作，肝功能損傷而預(yù)后不佳。