糖尿病腎病分期診斷

糖尿病腎病是糖尿病的合并癥之一，在我國(guó)的發(fā)病率一直呈上升趨勢(shì)。糖尿病腎病如果任由其發(fā)展下去是非常危險(xiǎn)的，會(huì)發(fā)展成腎衰竭，需要通過(guò)換腎才能治療，所以提前預(yù)防和治療是非常有必要的。那么糖尿病腎病分幾期呢？又該如何治療呢？

糖尿病腎病的分期

1、腎小球高濾過(guò)和腎臟肥大期

這種初期改變與高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分緩解。本期沒(méi)有病理組織學(xué)損傷。

2、正常白蛋白尿期

GFR高出正常水平。腎臟病理表現(xiàn)為GBM增厚，系膜區(qū)基質(zhì)增多，運(yùn)動(dòng)后尿白蛋白排出率（UAE）升高（>20μg/min），休息后恢復(fù)正常。如果在這一期能良好的控制血糖，病人可以長(zhǎng)期穩(wěn)定處于該期。

3、早期糖尿病腎病期，又稱“持續(xù)微量白蛋白尿期”

GFR開(kāi)始下降到正常。腎臟病理出現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)樣病變和小動(dòng)脈玻璃樣變。UAE持續(xù)升高至20～200μg/min 從而出現(xiàn)微量白蛋白尿。本期病人血壓升高。經(jīng)ACEI或ARB類藥物治療，可減少尿白蛋白排出，延緩腎臟病進(jìn)展。

4、臨床糖尿病腎病期

病理上出現(xiàn)典型的K-W結(jié)節(jié)。持續(xù)性大量白蛋白尿（UAE>200μg/min）或蛋白尿大于500mg/d，約30%病人可出現(xiàn)腎病綜合征，GFR持續(xù)下降。該期的特點(diǎn)是尿蛋白不隨GFR下降而減少。病人一旦進(jìn)入IV期，病情往往進(jìn)行性發(fā)展，如不積極加以控制，GFR將平均每月下降1ml/min。

5、終末期腎衰竭

GFR<10ml/min。尿蛋白量因腎小球硬化而減少。尿毒癥癥狀明顯，需要透析治療。

糖尿病腎病的治療

1、控制血糖

 糖基化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)盡量控制在7.0%以下。嚴(yán)格控制血糖可部分改善異常的腎血流動(dòng)力學(xué)；至少在1型糖尿病可以延緩微量白蛋白尿的出現(xiàn)；減少已有微量白蛋白尿者轉(zhuǎn)變?yōu)槊黠@臨床蛋白尿。

2、控制血壓

糖尿病腎病中高血壓不僅常見(jiàn)，同時(shí)是導(dǎo)致糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展重要因素。降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。該類藥物具有改善腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)、減少尿蛋白排出，抑制系膜細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活性，改善濾過(guò)膜通透性等藥理作用。即使全身血壓正常的情況下也可產(chǎn)生腎臟保護(hù)功能，且不依賴于降壓后血流動(dòng)力學(xué)的改善。ACEI的副作用主要有高鉀血癥、腎功能減退和干咳等。降壓的靶目標(biāo)在伴有蛋白尿者血壓為130/80mmHg。β受體阻滯劑和利尿劑因其潛在的糖脂代謝紊亂作用不主張納入一線用藥，除非合并心動(dòng)過(guò)速或明顯水腫。鈣通道阻滯劑（CCB）在糖尿病腎病病人中的腎臟保護(hù)功能尚不明確，但地爾硫卓類的作用似乎優(yōu)于雙氫吡啶類，后者不推薦單獨(dú)用于糖尿病腎病病人。

3、飲食療法

高蛋白飲食加重腎小球高灌注、高濾過(guò)，因此主張以優(yōu)質(zhì)蛋白為原則。蛋白質(zhì)攝入應(yīng)以高生物效價(jià)的動(dòng)物蛋白為主，早期即應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量至0.8g/（kg·d），對(duì)已有大量蛋白尿和腎衰竭的病人可降低至0.6g/（kg·d）。中晚期腎功能損傷病人，宜補(bǔ)充α-酮酸。另外，有人建議以魚(yú)、雞肉等部分代替紅肉類（如牛肉、羊肉、豬肉），并加用多不飽和脂肪酸。此外也不必過(guò)分限制植物蛋白如大豆蛋白的攝入。

4、終末期腎臟病的替代治療

進(jìn)入終末期腎衰竭者可行腎臟替代治療，但其預(yù)后較非糖尿病者為差。糖尿病腎病病人本身的糖尿病并發(fā)癥多見(jiàn)，尿毒癥癥狀出現(xiàn)較早，應(yīng)適當(dāng)放寬腎臟替代治療的指征。一般內(nèi)生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有明顯胃腸道癥狀、高血壓和心力衰竭不易控制者即可進(jìn)入維持性透析。血液透析與腹膜透析的長(zhǎng)期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性較好，但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺難建立，透析過(guò)程中易發(fā)生心腦血管意外；后者常選用持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD），其優(yōu)點(diǎn)在于短期內(nèi)利于保護(hù)殘存腎功能，因不必應(yīng)用抗凝劑故在已有心腦血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作為滲透溶質(zhì)使病人的血糖水平難以控制。

5、器官移植

對(duì)終末期糖尿病腎病的病人，腎移植是目前最有效的治療方法，在美國(guó)約占腎移植病人的20%。近年來(lái)尸體腎移植的5年存活率為79%，活體腎移植為91%，而接受透析者其5年存活率僅43%。活體腎特別是親屬供腎者的存活率明顯高于尸體腎移植。但糖尿病腎病病人移植腎存活率仍比非糖尿病病人低10%。單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能改善其他的糖尿病合并癥。

糖尿病腎病是非常危險(xiǎn)的一種疾病，但如果能及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，也許就能控制住。因此平時(shí)一定要注意自己的血糖和血壓，糖尿病患者如果發(fā)現(xiàn)身體有任何不適要及時(shí)就醫(yī)，在糖尿病腎病前期發(fā)現(xiàn)后還可以得到有效的治療。